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Un accès à la santé et à l’accompagnement aux soins pour tous... !

PLAN DE RECONQUÊTE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

11 avril, par Lolo

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Lolo
Webmaster


Avec le « reste à charge zéro » (« RAC zéro ») pour les soins dentaires, auditifs et optiques, mis en place par l’ancienne ministre de la Santé, Agnès Buzyn, le gouvernement impose de manière unilatérale un « effort » aux complémentaires pour financer les gammes low cost de lunettes, d’appareils auditifs et de prothèses dentaires.

Cette mesure a eu pour conséquence l’augmentation des cotisations mutuelles de 5 % en 2018.
Concédons un point au gouvernement : il vaut mieux avoir des lunettes, même low cost, que pas de lunettes du tout. Mais posons tout de même la question de la qualité.

Cette mesure ne remet pas en question les accords passés avec les professionnels de santé qui, s’ils leur imposent de proposer une gamme « RAC zéro », les laissent pratiquer les prix qu’ils veulent pour le reste des équipements, laissant ouverte la voie aux abus.
Une audioprothèse produite en Chine et importée en France coûte 350 euros.
On la retrouve à un prix allant de 1 200 à 1 500 euros chez l’audio-prothésiste.

De même, les chirurgies dentaires peuvent, en fonction des praticiens, varier du simple au triple.

On utilise les peurs et l’ignorance des patients pour pratiquer des prix déconnectés de la valeur des équipements, sans que cela soit hors la loi.
Il est donc nécessaire d’encadrer ces tarifs pour protéger l’assuré social.
Il faut aussi le protéger contre la propagande du gouvernement, qui parle d’un
« 100 % santé » qui ne sera en vérité valable que pour les équipements bas de gamme.

Cela ne résoudra en rien les problèmes d’accès aux soins.

Nous sommes bien là dans une logique libérale de protection sociale, avec un système qui assure un minimum de prise en charge pour les plus démunis et d’assurance privée pour le reste de la population.

Ce genre de système va à l’opposé de la philosophie de la Sécurité sociale lors de sa création en 1945 et du « 100 % Sécu » porté par la Cgt.

Cette bataille est l’affaire de tous.
Les représentants des salariés dans les CPAM et les militants doivent s’en saisir pour affirmer que ce n’est pas notre conception de la Sécurité sociale.
Car ce système aboutit à une médecine à plusieurs vitesses, où les pauvres sont soignés dans des conditions à moindre coût pendant que certains professionnels gonflent leurs tarifs en toute légalité.

Ce débat doit irriguer la population.
On peut avoir une Sécurité sociale de haut niveau pour tous avec nos cotisations et dans le respect des professionnels.
Les prix doivent correspondre au travail qu’ils exercent, pas à la solvabilité du marché.

C’est la Sécu qui leur permet d’exister, ils lui doivent en retour, respecter des règles, être payés pour leur travail et non pour une quelconque âpreté au gain.

 I - Un remboursement à 100 % des soins

UN RESTE À CHARGE ENCORE TROP ÉLEVÉ

D’après les comptes de la santé portant sur l’année 2018, le reste à charge (RAC), c’est-à-dire la part des dépenses de santé que financent les ménages sur leur propre budget, s’établirait à 7 %, contre 9,2 % en 2009.

Si le gouvernement se félicite de cette baisse, cette approche est contestable.
Car le reste à charge des ménages ne comprend pas seulement ce qu’ils payent de leur poche, mais également les cotisations qu’ils versent aux organismes de protection sociale complémentaire.

De plus, cette baisse apparente masque le fait qu’une partie des patients – ceux atteints d’une ou de plusieurs maladies longues et coûteuses – voient leurs dépenses prises en charge à 100 %.
Ainsi en 2017, 10,7 millions de personnes affiliées au régime général de l’assurance maladie bénéficient de ce dispositif des affections de longue durée (ALD), soit 17 % des assurés.

Pour ceux qui n’en bénéficient pas, le reste à charge est beaucoup plus important.
Il est en réalité de 20 % en moyenne, avec de fortes disparités selon les soins.
Il est de 6 % pour des soins à l’hôpital public contre 96 % pour l’optique.

Pour la Cgt, le reste à charge correspond à ce qui est acquitté directement par les ménages, mais aussi aux cotisations des complémentaires. Il s’applique ainsi à tout ce qui n’est pas pris en charge par notre Sécurité sociale solidaire.
LE FINANCEMENT DES SOINS

LE TICKET MODÉRATEUR

Le ticket modérateur existait avant la création de la Sécurité sociale.
Calculé sur la base du tarif opposable de la Sécurité sociale (hors dépassements), il est censé modérer la consommation médicale.
Par exemple, il est de 30 % pour une consultation de généraliste.
Ainsi, une consultation de 25 euros ne sera remboursée à l’assuré qu’à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale, soit 17,50 euros.
Les franchises sont retenues sur le remboursement de la Sécurité sociale, par exemple le forfait d’un euro.
La somme de la dépense remboursée et du ticket modérateur s’appelle dépense reconnue : elle correspond au tarif opposable de la Sécurité sociale, c’est-à-dire au tarif sur la base duquel la Sécurité sociale rembourse l’assuré.
Par exemple, pour une consultation de généraliste, la Sécurité sociale remboursera l’assuré sur la base de 25 euros, même si le médecin a facturé la consultation 30 euros.
La dépense présentée au remboursement tient compte des dépassements.
Enfin, certaines dépenses ne sont pas remboursables, car elles ne font pas partie de la nomenclature des actes reconnus par la Sécurité sociale.
C’est le cas de certains examens, ou encore de l’homéopathie.
Notons que certains soins dentaires ne figurent pas sur la nomenclature des actes de la Sécurité sociale, donc ne sont pas remboursables, par exemple les implants dentaires ou l’orthodontie.

Si on les ajoute à la dépense présentée au remboursement, on obtient la CSBM qui correspond à l’ensemble des dépenses de santé (hors indemnités journalières et certaines dépenses comme les frais d’hébergement lors d’une hospitalisation).

LES BESOINS DE FINANCEMENT POUR UN REMBOURSEMENT
À 100 % DES SOINS DE SANTÉ

Une analyse des comptes de santé permet de fournir une fourchette d’estimation des ressources que la Sécurité sociale devrait dégager pour permettre un remboursement à 100 % de la dépense remboursable.

Le ticket modérateur et les franchises (soit 18,3 milliards d’euros en 2018) devraient être intégralement remboursés.

Se pose toutefois la question de l’optique, qui aujourd’hui n’est quasiment pas prise en charge par la Sécurité sociale, ce qui explique en grande partie le niveau élevé du poste « autres biens médicaux » (il y a aussi l’audition, mais dans une moindre mesure, et les prothèses dentaires).
Pour ces derniers, se pose la question de savoir s’il faudrait rembourser n’importe quels verres, et n’importe quelle monture de lunettes.
Il faut également souligner l’importance des dépassements sur les soins dentaires, qui représentent plus de 50 % de la rémunération des dentistes.
Enfin, la dépense non remboursable n’a pas vocation à être remboursée, mais la nomenclature des actes pourrait être revisitée (en particulier en dentaire).

Les dépassements d’honoraires n’auraient pas vocation à être pris en charge, mais le taux de remboursement de l’optique augmenterait fortement pour tendre vers 100 % (le taux de remboursement de la Sécurité sociale est actuellement de 4 %), et certaines dépenses non remboursables le deviendraient (en dentaire notamment).
Enfin, le taux de prise en charge des équipements médicaux augmenterait par rapport à son taux actuel (72 %).

À ces sommes, il conviendrait d’ajouter les compléments d’indemnités journalières financées actuellement par les complémentaires, soit 5,2 milliards d’euros, et les frais d’hébergement en cas d’hospitalisation et frais annexes, également financés par les complémentaires, soit 1,7 milliard d’euros.

« UNE SÉCU À 100 % COMME UNIQUE ORGANISME COLLECTEUR ET PAYEUR »

Notre système de santé a été l’un des meilleurs au monde – sinon le meilleur.
Il a longtemps fait ses preuves et répondu en grande partie aux besoins de la population.
Au fil des réformes de ces trente dernières années, la dégradation est considérable. Elle est palpable tant pour les usagers que pour les professionnels.
La Cgt n’a cessé de tirer la sonnette d’alarme et de se battre avec les personnels contre la politique qui était menée.
Il n’y a eu malheureusement aucune politique prévisionnelle d’adaptation et de prise en charge par la Sécu des nouveaux besoins et des nouvelles demandes liés à l’évolution des technologies.
Les difficultés d’accès aux soins se multiplient en raison, d’une part, de l’éloignement des structures, et d’autre part, de la fermeture de nombreux services, du manque de professionnels et du fait de l’allongement des délais de rendez-vous et de prise en charge.
S’ajoute à cela le reste à charge, dont une grande partie de la population ne peut abonder – ou alors au prix de grands sacrifices.
Petit à petit, une médecine et des soins à plusieurs vitesses se mettent en place.
Petit à petit, on en vient à se soigner selon ses revenus et non en fonction de ses besoins.
C’est une remise en cause fondamentale, sur le fond, de la notion qui a prévalu à la création de notre Sécurité sociale.
Sous prétexte d’efficience, des milliers de lits d’hôpitaux ont été fermés, les services d’urgences sont saturés et les déserts médicaux ne se résorbent pas, malgré certaines dispositions prises par le gouvernement.
Quant aux personnels de la santé, ils sont épuisés.
Mis en avant lors de la crise liée à l’épidémie de Covid-19, l’euphorie aura été de courte durée, avec un Ségur de la santé rempli de fausses illusions tant sur les salaires que sur les moyens mis en œuvre pour répondre aux besoins.
La lutte continue et notre réflexion aussi.
Nous devons nous atteler à partager largement nos propositions d’une Sécu à 100 % comme unique organisme collecteur et payeur, avec des ressources provenant des richesses produites dans notre pays par le biais des cotisations sociales.
Une autre société est possible, pour gagner avec tous les militants et plus largement avec tous les salariés, les moyens de poursuivre l’œuvre de notre système de Sécurité sociale à partir des enjeux sociaux et économiques d’aujourd’hui.

 II - Réorganiser le système de santé

UNE PÉNURIE DE MÉDECINS ?

Pendant près de quinze ans, le nombre de médecins en formation a été divisé par deux pour atteindre un plancher inférieur à 4 000 diplômés par an, contre 8 000 au début des années 1980.

L’annonce de la suppression du numerus clausus constitue un leurre, car la sélection ne se fera plus la première année mais au cours des années suivantes, pour finalement un nombre toujours aussi limité de places (pas plus de 9 000).

Si le nombre total de médecins a pu être maintenu en France ces dernières années, c’est seulement grâce à l’apport de médecins formés à l’étranger.

Aujourd’hui, 15 % seulement des candidats au concours de fin de première année obtiennent le droit de poursuivre leurs études.

Notre pays ne manque pas de vocations, mais nombre de jeunes sont rejetés par le système, et certains d’entre eux partent à l’étranger faire leurs études.

Autre phénomène, l’augmentation du nombre de spécialistes exerçant en France.
Il dépasse aujourd’hui celui des généralistes.
Le nombre de généralistes exerçant vraiment une activité de médecin de famille est inférieur de moitié au nombre d’inscrits au Conseil de l’Ordre.
On en compte au total à peine 50 000 et ils sont mal répartis sur le territoire.

Pour suppléer au manque de médecins, une nouvelle profession, celle des infirmiers de pratique avancée (IPA) a été créée.
L’urgence actuelle n’est pas de créer de nouveaux métiers mais bien de reconnaître à leur juste niveau les qualifications des infirmiers avec des grilles de rémunérations correspondantes dans le cadre d’un exercice pluri-professionnel coordonné.

C’est pourquoi la Cgt refuse ces évolutions vers de nouveaux métiers
« infirmiers » visant à pallier le problème de démographie médicale.
À ce titre, la Cgt revendique la formation d’au moins 12 000 médecins par an.
De plus, il est nécessaire de former proportionnellement plus de généralistes que de spécialistes afin de mieux répondre aux besoins d’une population vieillissante, atteinte de poly-pathologies, pour laquelle l’objectif n’est plus de « guérir » mais de garder le meilleur état de santé possible, le plus longtemps possible.

LES DÉSERTS MÉDICAUX NE SONT PAS UNE FATALITÉ

Les médecins sont de plus en plus concentrés dans les centres des grandes villes, tandis qu’ils désertent les campagnes et les banlieues.
Dans certaines zones, impossible de trouver des spécialités – sauf ceux qui appliquent des dépassements d’honoraires.

Cette situation limite l’accès aux soins, notamment pour les plus précaires.
Les mesures « incitatives » proposées par les différents gouvernements depuis plus de vingt ans se sont avérées vaines.
Les zones, déjà déficitaires à l’époque, le sont encore plus aujourd’hui !

Face à cette situation, la seule solution qui a montré son efficacité est de créer des postes de médecins salariés dans des structures d’exercice collectif dont la création doit être planifiée en fonction des besoins.
En complément, comme cela a été fait pour les infirmiers depuis plusieurs années, le conventionnement par la Sécurité sociale des médecins qui souhaitent s’installer en libéral doit être conditionné à des indicateurs démographiques.

DES CENTRES DE SANTÉ PARTOUT !

Aujourd’hui, moins de 10 % des jeunes médecins s’installent en cabinet libéral isolé, et en général, à un âge de plus en plus tardif (entre 35 et 40 ans).
Les jeunes médecins aspirent à exercer en groupes pluri-professionnels, et à être salariés – ou, en tout cas, à déléguer à un tiers la lourde gestion administrative de leur activité et de leur structure.

C’est pour cela qu’il faut encourager le développement de centres de santé pluri-professionnels, dont la gestion peut être assurée par des établissements publics de santé, des collectivités locales, des structures coopératives ou des associations à but non lucratif.
Dans ce cadre, le médecin et les autres professionnels de santé doivent être des salariés.

EN FINIR AVEC LA RÉMUNÉRATION À L’ACTE

Le paiement à l’acte est un mode de fonctionnement dépassé.
Aujourd’hui, il empêche la coordination et la fluidité du soin des patients, condamnés à additionner les actes sans pour autant qu’ils suivent une quelconque cohérence.
Ce travail de coordination, essentiel aujourd’hui pour un soin de qualité, doit être effectué.
À défaut, le résultat des parcours est souvent de piètre qualité.
« Nomadisme » médical, sur-consommation de médicaments ayant de nombreux effets secondaires et créant de nouveaux problèmes de santé, insatisfaction du patient trop souvent désorienté…

Tout cela provoque une perte d’efficience et c’est un véritable gâchis.
Les moins armés pour s’orienter – à savoir les moins éduqués et les plus pauvres – sont mal ou trop tardivement pris en charge.

C’est pourquoi il faut mettre en place un financement forfaitisé des structures de soins conventionnées avec la Sécurité sociale, comprenant une part liée à la variation du volume d’activité.
Dans ces structures, les professionnels doivent être salariés ou, s’ils le désirent, sous une autre forme dont ils décident des critères entre eux.

RÉPARER LA FRACTURE VILLE-HÔPITAL

Historiquement, les mondes de la médecine « en ville » et de la médecine à l’hôpital se sont développés de manière parallèle sans véritable coordination, voire, parfois, en opposition.
Mais la situation des services d’urgences, aujourd’hui catastrophique, a mis en lumière la nécessité d’une continuité entre la ville et l’hôpital.

En 2002, Jean-François Mattéi, alors ministre de la Santé, a mis fin à l’obligation, pour les médecins, de faire des gardes.
Résultat : la fréquentation des urgences hospitalières a explosé.
Elle était de 22 millions de passages en 2019 contre 12 millions de passages en 2012.
Cette situation était pourtant prévisible au regard des expériences étrangères du même type.

Certains politiques et médecins (qui sont d’ailleurs parfois les mêmes !) essaient de culpabiliser les patients qui « viendraient pour des bobos aux urgences » et ont même inventé le terme de « bobologie » : c’est inacceptable.

- Primo, les études montrent que les patients viennent aux urgences car ils ne peuvent plus obtenir une consultation dans la journée auprès de leur médecin traitant (quand ils en possèdent un).
Donc, par défaut, ils se présentent aux urgences.
- Secundo, ils déclarent que même si le délai de prise en charge est de plusieurs heures, ils trouvent « tout » sur place, alors que leur médecin traitant, en cas de problème, va leur demander une radio ou une prise de sang, ce qui génère de nouveaux rendez-vous et déplacements difficiles à gérer.
- Autre explication du fréquent recours aux urgences, les patients sortent régulièrement de l’hôpital le vendredi soir, sans compte rendu, sans organisation de soins en ville.
Les plus fragiles, souvent les personnes âgées, sont livrés à eux-mêmes et se retrouvent dans des situations inextricables, sans pouvoir trouver un infirmier ou se procurer le matériel médical dont ils ont besoin.
Ils reviennent donc aux urgences.

ORGANISATION AU NIVEAU TERRITORIAL

Pour répondre à cette situation, l’organisation du système doit se faire au niveau territorial, entre l’hôpital et les centres de santé, soit en gestion directe (centre de santé géré par l’hôpital), soit de manière contractuelle (autre gestionnaire).

De plus, Les médecins doivent avoir activité mixte, ville et hôpital.
Cela correspond à leurs aspirations et permet une gestion optimale des ressources humaines, notamment des spécialistes.

Pour l’hôpital, cela exige, comme pour la ville, de sortir du financement à l’acte (T2A ou tarification à l’activité) pour passer à un financement forfaitaire sur la base d’objectifs de santé calibrés pour le territoire.

L’hôpital et le réseau de centres de santé y géreraient l’offre de soin.

HÔPITAUX ET EHPAD : MAINTENIR LA SANTÉ EN DEHORS DU DOMAINE LUCRATIF

La mise en place de la Sécurité sociale, en 1945, a laissé perdurer de nombreux éléments de l’ancien système :
- assurances complémentaires,
- médecine libérale,
- cliniques privées…

C’est une situation étonnante au regard du système étatisé anglais ou du système allemand, où seul le secteur privé à but non lucratif a droit de cité.

Avant le tournant de la rigueur au début des années 1980, les progrès de la médecine, le développement d’hôpitaux publics modernes, notamment des CHU, a permis aux cliniques privées de proliférer dans l’ombre sans que personne ne s’en préoccupe.
Tant que les établissements avaient des médecins pour fondateurs, propriétaires et travailleurs, tant qu’elles coexistaient sans concurrence avec des structures publiques, personne n’y voyait d’inconvénient.

Mais au tournant des années 1990, des investisseurs ont racheté ces cliniques – comptant bien entendu sur la rentabilité de ces capitaux investis.
Apparaissent alors aux yeux de tous les réalités d’un système à but lucratif : sélection des activités rentables, restructurations massives et concurrence avec le système public.

Ainsi aujourd’hui, nous sommes face à de grands groupes dont certains ont des actionnaires qui domicilient leur siège dans un paradis fiscal et sont de véritables prédateurs.
Par ailleurs, la crise du coronavirus a montré la cupidité des groupes gérant des Ehpad, qui s’apprêtaient à verser des dividendes à leurs actionnaires plutôt que d’acheter du matériel de protection et embaucher du personnel.

Pour préserver l’offre de soins de ces dérives, le conventionnement par la Sécurité sociale doit être réservé aux structures publiques et privées à but non lucratif.
Les établissements privés à but lucratif ne doivent plus bénéficier de l’argent de la Sécurité sociale pour financer leurs investissements.

De plus, nous pourrions construire un grand service public de la santé et de l’action sociale reposant sur une articulation entre des établissements à statut public et des centres de santé, dont le personnel bénéficierait du statut de la fonction publique. Pour la Cgt, la santé doit relever de l’État, car c’est un bien commun qu’il faut absolument préserver de la sphère marchande.

RENFORCER ET DÉVELOPPER LES HÔPITAUX DE PROXIMITÉ

La stratégie des libéraux consiste à ouvrir le marché de la santé au capital.
Pour cela, ils s’attaquent à l’épine dorsale du système public de santé, c’est-à-dire l’hôpital public.
Cela explique pourquoi, depuis près de trente ans, nous assistons à la fermeture progressive des hôpitaux de proximité.

Dans un premier temps, l’argument de la sécurité a été mis en avant sans aucune preuve.
Aujourd’hui, c’est au tour de celui de la « pénurie médicale », sciemment organisée pour aboutir à ce résultat !

La nouvelle loi « Ma santé 2022 » prévoit de transformer entre 300 et 500 hôpitaux de proximité en structures réservées aux personnes âgées sans aucun plateau technique.

Les dernières maternités de proximité ferment pour concentrer les accouchements dans des énormes structures qui deviennent des « usines à bébé » de plus en plus éloignées.
Les blocs opératoires sont fermés sous prétexte que leur faible activité porterait préjudice aux compétences des chirurgiens y exerçant.
Cette activité est évaluée à l’aune du nombre d’actes pratiqués, alors qu’on sait bien que le critère du nombre d’interventions est le seul qui vaille.

À l’heure du développement tous azimuts de l’ambulatoire, nous estimons que c’est au chirurgien de se déplacer pour opérer sur divers sites, et non au patient de faire des heures de transports pour atteindre des « usines à opérer ».

C’est pourquoi le maillage des hôpitaux de proximité doit être maintenu et développé et s’inscrire dans une logique d’aménagement du territoire.

De plus, l’hôpital de proximité doit être un établissement doté d’un service d’urgences, d’une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âges (Ehpad, USLD).

Il doit être en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur.

RÉ-INSUFFLER DE LA DÉMOCRATIE DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ

L’absence de démocratie dans le système de santé s’est aggravée avec la mise en place des agences régionales de santé (ARS).

Le pilotage territorial du secteur de la santé peut être considéré comme une avancée.
Mais la nouvelle configuration régionale a créé des entités qui ont la taille de certains pays européens, avec un éloignement des structures décisionnelles du terrain.
DE plus la concentration des pouvoirs dans les mains du directeur général des ARS ne laisse quasiment aucune place à l’expression démocratique.

L’absorption de structures de la Sécurité sociale a pour unique objectif de prendre le contrôle financier de cette institution, qui ne devient plus qu’un payeur aveugle.

Il faut stopper ce processus et supprimer toutes les agences créées ces dernières années pour redonner la gestion de ces compétences à l’administration d’un véritable ministère de la Santé et de l’Action sociale.

Dans ce cadre, nous pourrions rétablir les structures administratives déconcentrées de l’État dans les territoires, à l’image de ce qu’étaient les Ddass et les Drass.

Des moyens et des pouvoirs décisionnels doivent être redonnés au niveau du territoire le plus pertinent, c’est-à-dire le département - la région ne restant qu’un niveau de coordination.

La création de chambres territoriales de santé dans lesquelles siégeraient des élus, des représentants locaux des professionnels, des organisations syndicales de salariés, les organismes de Sécurité sociale et les services déconcentrés de l’État pourrait permettre de définir les besoins de la population du territoire et de faire des propositions en termes d’organisation et de moyens pour y répondre.

« CELA DOIT PASSER PAR LA CRÉATION D’UN PÔLE DE SANTÉ PUBLIC »

Depuis au moins deux décennies, la Cgt dénoncent les politiques menées pour les industries de santé.
Depuis des années, nous alertons sur la mise à mal de la sécurité sanitaire et l’indépendance thérapeutique du pays.
Nous n’avons eu de cesse d’interpeller les pouvoirs en place sur la casse des industries de santé de notre pays au profit de pays à bas coût de production.
Résultat ? Le nombre de ruptures de stocks de médicaments augmente chaque année.
On en comptait 44 en 2008, 540 en 2018, et 1 200 en 2019.
Nous le disons depuis longtemps : si nous avions une épidémie, voire pire, une pandémie, le pays n’aurait pas les moyens d’y faire face.
Nos cris d’alarme restaient sans réponse des pouvoirs en place, ceux d’aujourd’hui comme hier.
Malheureusement nous avions raison, la pandémie liée à la Covid-19 en a fait la preuve : pas de masque, manque de respirateurs, manque d’anesthésiques, de matériel médical…
Maintenant tout le monde en convient, même le monarque président : il est nécessaire de relocaliser pour regagner notre indépendance et notre sécurité sanitaire.
Il faut maintenant et rapidement passer de la parole aux actes, mais pas n’importe comment – en tout cas pas en donnant des milliards aux laboratoires et en leur demandant d’être « gentils » et de relocaliser.
Si l’État investit, cela doit passer par la création d’un pôle de santé public intégrant les industries de santé, avec une gouvernance démocratique regroupant tous les acteurs, soustrait à toute mainmise des laboratoires privés et de l’assurantiel.
Le médicament n’est pas un bien marchand, les laboratoires ne doivent plus faire leur loi.
La dernière loi de finances prévoit un milliard d’économies sur le médicament.
Le lobby de l’industrie pharmaceutique, le LEEM, ne cesse de prier pour qu’on l’épargne, arguant que le médicament ne représente que 15 % du budget de l’assurance maladie.
C’est vrai, mais cela représente tout de même 34 milliards d’euros qui vont directement dans les poches des laboratoires.
Malgré ce qui est déremboursé ou
« génériqué », ce volume de 15 % ne diminue pas.
En effet, les nouveaux médicaments arrivant sur le marché, les princeps, sont fixés à prix exorbitant !
Ces prix sont complètement déconnectés du coût de production – y compris en recherche et développement. La marge
opérationnelle, le bénéfice moyen des industries pharmaceutiques dans le monde s’élève à 30 %.
C’est scandaleux. La rente des labos se perpétue également par le biais d’une loi qui empêche de créer des génériques avant vingt ans de mise sur le marché de « l’original », ce qui pose la question de la légitimité de la propriété intellectuelle, et perpétue la rente des labos.
Pour en finir avec la mainmise des laboratoires sur le prix des médicaments, il faudrait créer un organe complètement indépendant, à l’échelle européenne, qui en fixe le prix.
Car aujourd’hui, les experts aux postes de décision sont toujours liés à des laboratoires.
Rompre avec ce système nécessite de former des experts de manière indépendante, leur permettre de rembourser leurs études en travaillant obligatoirement pour l’État pendant dix ans – comme pour les normaliens – et les rémunérer correctement pour éviter qu’ils ne soient happés par les ponts d’or que leur offrent les industries.
Cette question du prix du médicament nous touche tous : c’est sur nos cotisations que se servent les Sanofi, Pfizer, Bayer ou encore Gilead.
Nous sommes tous victimes de cette escroquerie qui fait grimper inexorablement les tarifs des mutuelles.
Le médicament est un bien commun de l’humanité, et non une marchandise comme les autres.
Son prix ne devrait pas excéder son coût de recherche et de production.

 III - Prix du médicament : une bataille de classe

UNE PETITE HISTOIRE DU PRIX DU MÉDICAMENT

En France, les prix du médicament sont très loin du simple résultat de l’offre et de la demande.
Jusqu’aux années 1940, les prix pratiqués par l’industrie pharmaceutique se sont développés sans intervention de l’État.
Ce n’est qu’avec l’avènement de l’assurance sociale, et pour encourager le développement d’une industrie, que l’État décide d’encadrer les prix des médicaments.

Au départ, l’intervention de l’État sur le marché visait à assurer l’accès aux soins pour la population, et non à rendre l’industrie pharmaceutique économiquement performante.
C’est pourquoi ce secteur industriel dépendait du ministère de la Santé.

Puis l’État et les firmes pharmaceutiques ont passé un compromis : l’État garantissait aux entreprises des volumes de consommation élevés, financés essentiellement par la Sécurité sociale, en échange de prix relativement bas.
Il aura fallu attendre 1980 pour que le ministère de la Santé mette en place un dispositif d’expertise – appelé à l’époque « commission de la transparence » – censé leur fournir des arguments quant à la valeur ajoutée des nouveaux médicaments.

Le concept de service médical rendu (SMR) s’institutionnalise seulement en 1999-2000.

On évalue le médicament en mesurant l’efficacité du produit vis-à-vis des alternatives thérapeutiques déjà existantes.
C’est à cette époque que l’on commence à se pencher sur le coût réel d’un médicament.

C’est aussi à ce moment que la fameuse phrase « la santé n’a pas de prix mais elle a un coût », servie à toutes les sauces encore aujourd’hui, a vu le jour.

REMBOURSÉ ! ?

Le service médical rendu (SMR) est un critère établi par la Haute Autorité de santé (HAS).
Il dépend de la pathologie visée par le médicament, et des caractéristiques propres à celui-ci, indiquées par le laboratoire au moment de l’autorisation de mise sur le marché.
L’évaluation effectuée par la HAS doit cerner l’efficacité du médicament, ses effets indésirables éventuels, son utilisation thérapeutique optimale et son intérêt pour la santé publique.

La combinaison des trois débouche sur trois résultats possibles : SMR majeur, donc remboursé à 100 %, modeste, remboursé à 65 %, encore plus modeste, à 15 %, ou insuffisant : pas remboursé du tout.

L’augmentation du service médical rendu (ASMR) mesure le progrès thérapeutique d’un médicament au fil du temps.
Elle sera prise en compte dans la fixation du prix et du taux de remboursement.
Les critères sont classés de 1 à 5 :
- amélioration majeure, importante, modérée, mineure, inexistante.

Bien que la HAS soit une institution indépendante, celle-ci manque de moyens, notamment en effectifs d’experts.
Elle a donc recours à des experts extérieurs.
Bien souvent, ces scientifiques entretiennent des liens étroits avec l’industrie pharmaceutique.
On peut dire, et ce sans caricaturer, que pour une grande partie des expertises réalisées par la HAS, les labos s’expertisent les uns les autres, et à partir de données fournies par... eux-mêmes.

CONFLITS D’INTÉRÊTS EN PAGAILLE

La fixation du prix d’un médicament est le fruit de négociations au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), un organisme placé sous l’autorité des ministères de la Santé, de la Sécurité sociale et de l’Économie.
Il est chargé par la loi de fixer les prix des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Son rôle est, après avis de la Commission de transparence, de négocier avec l’industriel le prix et le taux de remboursement aux assurés sociaux du médicament qu’il veut commercialiser.

Mais ces négociations ont lieu sur la base des informations fournies par… l’industriel lui-même, au moment de l’autorisation de mise sur le marché, et des avis rendus par… les experts en Commission de transparence.

Ces liens d’inter-dépendance laissent penser que des arrangements peuvent avoir lieu entre laboratoires.
Il y a par conséquent un véritable déséquilibre en faveur de l’industrie pharmaceutique – sans parler de leur lobbying sur les services publics, reconnu comme l’un des plus puissants – qui ne peut que confirmer les doutes sur la justesse des prix concédés.
Doutes par ailleurs décuplés au regard des résultats financiers de ces labos.

DES CRITÈRES CRITIQUABLES

Les prix sont négociés sur la base d’autres éléments plus ou moins factuels, mais toujours fournis par les laboratoires :
- les prévisions de vente médicalement justifiées.
Lorsqu’un prix est accompagné d’une « clause volume/prix », cela signifie qu’il est fixé en fonction des volumes de ventes prévisionnels.
Si ces volumes sont dépassés, lors de la négociation suivante, le prix baisse.

De ce fait, nombre de laboratoires se mettent volontairement en rupture de stock lorsque les volumes prévisionnels sont atteints, dans le but de garder le prix le plus haut et maintenir la marge la plus importante possible.
Cela n’est pas sans conséquence pour les patients : bien que cette pratique n’en soit pas la seule cause, nous sommes passés d’environ une vingtaine de ruptures par an à plus de 300 en vingt-cinq ans.

Les coûts prévus pour former et informer les professionnels de santé sur le médicament et sa posologie.
On ne parle pas, dans l’industrie pharmaceutique, de « publicité », mais des coûts d’information et/ou formation des professionnels de santé sur les médicaments.
En pratique, cette information des professionnels de santé passe par une mécanique de ciblage des médecins, selon leur « facilité » à prescrire, en fonction d’études de marché qui prennent en compte les pathologies cibles, les spécialités des praticiens, leur lieu d’exercice, leur localisation géographique… Bref, pas de la pub… Pire !

On est loin de l’obligation pour tous les laboratoires d’informer l’ensemble des professionnels de santé ;
- les « économies » engendrée par la production d’un médicament.
La rémunération de « coûts évités » est devenue un leitmotiv pour les laboratoires.
La logique invoquée ?
Si un médicament guérit, cela représente de fait des économies réalisées pour la Sécurité sociale.

Une quote-part de ces économies devrait par conséquent être introduite dans le prix du médicament concédé au laboratoire.
En d’autres termes, la guérison d’un patient par une nouvelle médication ayant évité un traitement à vie, un suivi médical, une ou plusieurs hospitalisations et/ou d’autres soins, le laboratoire devrait bénéficier d’une partie de l’argent « non dépensé » par la Sécurité sociale…

L’industrie du médicament, à travers son syndicat – le LEEM – revendique que tout ou partie de ces économies est son dû.

Ainsi, on devrait faire rentrer dans le prix du vaccin anti-grippe non seulement son coût de production, mais aussi une somme correspondant au coût d’un traitement anti-grippe pendant huit jours pour le nombre potentiel de gens qui auraient pu être contaminés.

Absurde...
à ce compte-là, les marques agroalimentaires pourraient aussi demander à l’État une indemnisation pour leur avoir épargné de payer l’entretien d’un cimetière, étant donné qu’ils ont permis à des gens de ne pas mourir de faim…

L’ÉTAT PLOIE DEVANT LES JÉRÉMIADES DES LABORATOIRES

Avec l’accumulation des scandales (Mediator, Levothyrox, Androcure),

le gouvernement annonce une régulation plus sévère des entreprises pharmaceutiques.

Mais les politiques de transparence qu’il prétend mettre en place sont des politiques de façade.
Tant que le CEPS, et son système d’arrangement entre amis, perdurera, tant qu’il n’y aura pas d’experts indépendants à l’ANSM, la transparence restera un mot sur un bout de papier.

En ce moment, les industriels font pression pour raccourcir les délais des essais cliniques, pour que « l’évaluation des nouveaux médicaments suive le rythme de l’innovation ».

Mais chacun sait que raccourcir la durée des essais cliniques ou leur panel, c’est prendre plus de risques – d’autant plus qu’il n’existe pas de contrôle après l’autorisation de mise sur le marché des médicaments…

Le LEEM justifie la prétendue difficulté à la compétitivité des industries par la pression fiscale française, qui pèserait sur 54 % des résultats.
« La plus importante en Europe », d’après eux.

Cette étude a été présentée lors d’une réunion paritaire.
Sous pression du syndicat Cgt, l’expert a fini par avouer que cette étude (sur le site du LEEM) était à prendre à titre indicatif, les régimes fiscaux des différents pays ayant des politiques complètement différentes, voire opposées.
De même, lorsque la Cgt a soulevé la question de la prise en compte des aides fiscales et autres – crédit d’impôt recherche, crédit d’impôt compétitivité emploi, allègement de cotisations – pour mesurer la fiscalité française sur le médicament. Réponse ?
Ces aides, « non mesurables », n’avaient pas été prises en compte dans leurs calculs.

Un étude de plus qui n’est en fait rien d’autre qu’une propagande orientée et mensongère.

QUAND LES LABORATOIRES SE GOINFRENT SUR NOTRE SÉCURITÉ SOCIALE

L’industrie du médicament justifie son exigence de prix élevés par des coûts importants – la recherche et développement, l’industrialisation, les coûts de « promotions », les coûts salariaux, les investissements lourds…
C’était peut-être vrai à une époque, mais ce n’est certainement plus le cas depuis longtemps.

Pour s’en convaincre, il suffit de regarder les résultats financiers de l’industrie pharmaceutique et leur utilisation.

Les chiffres et graphiques ci-dessus sont ceux de différents cabinets d’experts désignés par les organisations syndicales de salariés à l’occasion d’une négociation sur le devenir de l’emploi en paritaire LEEM cette année.

Notons que l’industrie pharmaceutique dispose d’un avenir prometteur…
Remarquons ensuite le record du laboratoire Gilead, à 62 % de marge opérationnelle, grâce essentiellement à son médicament Sovaldi.
Véritable avancée thérapeutique dans le traitement de l’hépatite C, le prix imposé par le laboratoire est scandaleux.
Le laboratoire exigeait que son médicament soit vendu en France à 91 000 euros. Après négociation avec le CEPS, ce chiffre descend à 46 000 euros, pour un traitement de huit semaines.
Soit 25 000 euros de marge pour le laboratoire.

En Inde, le même traitement est commercialisé à 2 000 euros.
Preuve que les prix varient fortement en fonction des capacités des populations et de leurs systèmes de sécurité sociale à payer.

TAXER LES LABOS POUR GARDER LA SÉCU À FLOTS

L’industrie du médicament ne cesse de se lamenter sur le niveau des prix, inférieur à… leurs désirs.
Les politiques d’économie imposées aux laboratoires mettraient en danger leur capacité à être compétitifs, à investir dans l’outil industriel, à financer la recherche et à assumer le coût des échecs de recherche – nouvel élément dans leur argumentaire – et le coût et la lenteur des AMM en France.

Le médicament pèse un peu moins de 15 % dans le budget de la Sécurité sociale.
Il supporte 50 % de la politique d’économies de la Sécurité sociale sur son budget, d’un montant variant entre 1 et 1,4 milliard les cinq dernières années.

Le LEEM n’hésite bien sûr pas à en faire état et s’en plaindre.

Tant mieux ! Pour nous, ces économies sont – pour une fois – nécessaires !
L’équilibre budgétaire de la Sécurité sociale doit prédominer sur tout le reste.
Mieux vaut réduire les coûts liés aux marges de l’industrie pharmaceutique que baisser le taux de remboursement des médicaments.
La lutte des classes passe aussi par les batailles autour de l’établissement du prix du médicament.

Ces économies doivent se poursuivre jusqu’à obtenir un juste prix du médicament, et un nettoyage de la pharmacopée.

Quid des arguments du LEEM contre ces politiques, qui soi-disant les tuent à petit feu ?

Les chiffres du graphique ci-dessous, représentant l’affectation des résultats de plusieurs groupes pharmaceutiques, sont édifiants.

En 2014, 71 % du résultat de Sanofi a été octroyé au rachat d’actions et versement des dividendes, contre 13 % consacrés à l’investissement.
L’écart est encore plus grand pour GSK – 78 % contre 22 % – et il en est de même pour les autres groupes, y compris ceux qui ne figurent pas dans ce graphique (Voir graphique ci-dessous).

L’INDUSTRIE AU SERVICE DE LA SANTÉ, ET PAS L’INVERSE

Sans en faire une conclusion ou la seule solution, n’y a-t-il pas, dans cette politique d’économies sur le prix du médicament, un axe de réflexion, une piste à suivre ?

Nous faisons de la poursuite de cette politique notre revendication.

Le médicament n’est pas un bien marchand.
L’industrie pharmaceutique doit être une industrie au service de la santé publique et garantissant notre indépendance thérapeutique.
Elle doit sortir des stratégies et politiques qu’elle mène depuis des années, qui n’ont pour réflexions et objectifs que la profitabilité à tout prix, pour encore et toujours plus de rétribution de l’actionnaire.
La nationalisation de cette industrie ne doit plus être une réflexion taboue.

 IV - Maisons ou centres de santé ?

LA FIN D’UN ARCHÉTYPE

Les représentants institutionnels de la médecine libérale se sont retrouvés ces dernières années dans une situation difficile.
Les jeunes médecins n’aspirent plus à un mode d’exercice indépendant qui, avec l’inflation des tâches administratives et de gestion quotidienne (carte Vitale, tarification à l’acte, etc.), est devenu trop contraignant.
Fini, l’amour du travail solitaire, en cabinet.
Fini, le fantasme consistant à « gérer sa petite entreprise ». Ce mode d’exercice ne convenait plus non plus à la population.

Aujourd’hui, 60 % des dépenses de l’assurance maladie sont liées aux affections de longue durée (ALD), c’est-à- dire à des patients de plus de 50 ans, atteints de maladies chroniques multiples et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire au long cours.

Vis-à-vis de ces patients, l’objectif n’est plus de « guérir » une maladie en tant que
tel, mais de maintenir le malade au meilleur état de santé possible, le plus longtemps possible.

Or, cette prise en charge, malgré toute la bonne volonté des médecins, n’est plus possible en exercice isolé.

Désormais, les jeunes médecins aspirent à un mode d’exercice en équipe. Ils peuvent ainsi échanger entre eux face aux évolutions de la médecine et à la complexité des prises en charge.

Les nouvelles pathologies mobilisent une somme de connaissance et de techniques qu’un individu, seul, ne peut maîtriser. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : moins de 10 % des jeunes médecins s’installent en libéral dans un cabinet isolé.

En 2019, 61 % des médecins exerçaient en cabinets de groupe.
Ces praticiens refusent d’être cantonnés à un exercice monotone et stéréotypé.

Ils réclament une mixité d’exercice entre la ville et l’hôpital, ou d’autres activités comme la PMI ou des missions de santé publique.

De plus, la féminisation de la profession a modifié son état d’esprit, avec une aspiration – y compris des jeunes hommes – à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle.

LE MIRAGE DES « MAISONS DE SANTÉ PLURIDISCIPLINAIRES »

De nouveaux modèles répondent à cette tombée en désuétude. Certains jeunes médecins montent des « maisons de santé plu-ridisciplinaires » (MSP).

Elles permettent aux praticiens de mutualiser les frais de gestion des structures, les investissements, et de solliciter des aides financières aux collectivités.

Peu à peu, ces maisons ont pris de plus en plus de place dans le paysage de la médecine libérale.

D’autant qu’elles ont un temps constitué une « réponse miracle » aux yeux des élus de villes en proie à la désertification médicale.

Apparu dans les années 2000, le mouvement s’est développé pour attendre environ un millier de MSP en 2019. Pourtant, ces maisons montrent déjà leurs limites.

Malgré des investissements importants des collectivités locales, ces maisons restent par- fois bien vides.

Elles ne suffisent pas à attirer de jeunes médecins vers des zones désertées, quand bien même on leur propose de luxueuses conditions d’exercice.

Les maisons ne règlent pas le problème de l’inégale répartition des ressources humaines sur le territoire.

Cette solution évite de poser la question de la suppression de la sacro-sainte liberté d’installation.

Dans un système de rémunération à l’acte, ces maisons ne permettent pas de remédier au manque de fluidité et de coordination des soins des patients aux pathologies lourdes.

À l’intérieur de ces « cabinets de groupes », les médecins restent le plus souvent une addition de soignants individuels, et non une équipe travaillant de concert sur une pathologie.

Mis à part les initiatives de certains professionnels particulièrement volontaristes, la seule mutualisation à l’œuvre est celle des frais de gestion de la structure, et non la collaboration médicale entre soignants.

L’équilibre financier des structures pose lui aussi problème.

De nombreux gestionnaires sont inquiets quant à leur avenir, du fait de montages financiers complexes sans aucune garantie de pérennité. Le mode de rémunération à l’acte – autre pilier archaïque de la médecine libérale – demeurant, toutes les missions de coordination et de prise en charge en équipe reposent sur des enveloppes particulières dont l’avenir reste précaire.

L’évolution proposée par la loi « Ma santé 2022 », avec la création de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ne change rien au problème, car ces regroupements de professionnels s’organisent sur la base du volontariat dans des territoires de dimensions variés.

Ainsi, si elles améliorent les conditions de travail des professionnels, elles n’apportent aucune réponse aux citoyens en termes d’accessibilité aux soignants, de dépassements d’honoraires ou de coordination avec l’hôpital.

DES CENTRES DE SANTÉ CONTRE LES DÉSERTS MÉDICAUX

Un centre de santé est une structure pluri-professionnelle qui sala- rie les soignants et les autres personnels.
C’est sa différence fondamentale avec une maison de santé. Il est doté de personnels administratifs, salariés eux aussi, qui en assurent la gestion. Le salariat séduit de plus en plus les médecins.
La féminisation du métier donne un autre éclairage au statut d’indépendant : com- bien sont celles qui se retrouvent dans la panade, sans protection, pendant leur congé maternité et, bien souvent, après ?
Le salariat et ses solidarités anticipent ces évènements, quand l’indépendance condamne à la solitude et à la débrouille individuelle.
La Cgt propose d’organiser ces centres de santé en réseau sur le territoire, et de les rattacher à un hôpital de référence.
Les salariés, mobiles sur ces structures, y bénéficieraient tous du statut de la fonction publique hospitalière.

CONSTRUIRE UN MAILLAGE TERRITORIAL

Le maillage de l’ensemble du territoire avec de tels centres constitue la meilleure arme contre les déserts médicaux.

Il permettrait de réguler la répartition des médecins sur le territoire, en créant des postes de fonctionnaires – donc attractifs – là où le besoin s’en fait sentir, sans supprimer de manière brutale la liberté d’installation, ni s’inscrire dans une démarche punitive.

Le centre de santé permet d’assurer la continuité du service public, et de gérer l’aménagement du territoire.

Le département de Saône-et-Loire, qui avait tout essayé pour attirer de jeunes médecins, a fini par créer un centre de santé départemental comptant 30 centres avec 55 médecins.

Les candidatures sont aujourd’hui plus nombreuses que le nombre de postes disponibles. Les centres de santé ont d’autres atouts.

Les soignants n’ont pas à se préoccuper de la gestion administrative, et peuvent se consacrer entièrement au soin.

Un centre de santé pourrait intégrer un plateau technique de radiologie ou de biologie, contrairement à une maison de santé, dont l’organisation individuelle des membres rendrait la gestion de ces gros équipements trop complexe.

Si les médecins généralistes qui y exercent sont généralement à plein temps, les spécialistes sont souvent des consultants hospitaliers (en provenance de l’hôpital de référence du territoire) qui viennent sur des plages horaires dédiées en fonction des
besoins.

Le centre de santé peut parfois s’intégrer dans les mêmes locaux qu’un Ehpad.
Il peut également accueillir dans le même bâtiment des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services sociaux.
Il permet aux médecins d’exercer une activité mixte.
Il peut par ailleurs être en lien avec un hôpital local ou une structure d’hébergement pour personnes âgées, pour lequel il assure la permanence médicale.
Enfin, le centre de santé, en renforçant organiquement les liens entre médecine
de ville et médecine hospitalière, permettrait de faciliter la résolution du problème du dossier médical partagé.

CENTRES DE SANTÉ, UN COMBAT IDÉOLOGIQUE ?

Le lobby des médecins libéraux, dont la culture est marquée par un fétichisme du statut d’indépendant, est le premier opposant au développement des centres de santé.

Le salariat constituerait une atteinte à leur liberté. Ils militent activement contre le développement de tels centres.
Mais de quelle liberté parle-t-on ?
Celle de s’installer où bon leur semble sans se préoccuper des besoins de la population qui a payé leur formation avec ses impôts ?
La liberté de faire des dépassements d’honoraires car ils n’ont pas su négocier avec l’assurance maladie un mode de rémunération correspondant à une bonne qualité d’exercice ?
Le deuxième frein est le mode de financement actuel, qui repose sur le paiement à l’acte.
Il ne correspond pas à la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques, qui ont besoin d’une prise en charge par différents professionnels, et non d’une consultation de dix minutes suivie d’une longue liste de prescriptions.

Seul un financement global, négocié annuellement en fonction de l’activité constatée, est réaliste.

Les besoins sont très différents en fonction des territoires, et il faut que le financement de la structure prenne en compte ces réalités diverses.

Dans la bataille qu’elle mène depuis de nombreuses années pour le développement des centres de santé, la Cgt a marqué des points.

Dans son plan santé 2022, Emmanuel Macron s’est résolu à créer 400 postes de médecins salariés dans les zones déficitaires.

Ce n’est qu’un début, continuons le combat !


 V - Télémédecine : Docteur Jeckyll et M. Hyde

LE CONTACT HUMAIN, INDISPENSABLE AU SOIN

Une innovation technique n’est ni bonne ni mauvaise en soi.
C’est son application qui en fait un progrès ou la rend dangereuse.
La télé-médecine répond typiquement à cette problématique.

Aujourd’hui, sous la pression financière, certains imaginent une évolution de notre système de soins dans lequel la machine permettra de fermer des structures de proximité et de supprimer du personnel.

Cette vision doit être combattue.
Elle est en contra- diction avec la pratique même de la médecine, avec le fameux « colloque singulier », la « rencontre d’une confiance et d’une conscience », le face-à-face physique entre le soignant et le patient, essentiel pour pouvoir comprendre ce dont il souffre et trouver avec lui les meilleures solutions pour le soulager.
Chaque cas est particulier.
Au-delà des protocoles standardisés qui constituent des guides, des adaptations individuelles sont le propre même du travail de médecin.
Son efficacité ne repose pas sur la seule technique.
La composante humaine et compassionnelle est essentielle.

UN GRAND PAS POUR L’HOMME ?

La télémédecine contient potentiellement de grands progrès pour l’humanité. L’utilisation des moyens de communication modernes autorise aujourd’hui le suivi à distance de patients porteurs de pacemakers ou de patients diabétiques traités avec des pompes à insuline.

Cette surveillance à distance permet un suivi plus rapproché des patients avec des interventions plus précoces afin de détecter des anomalies et/ou d’adapter le traitement.
Ces techniques débouchent sur une amélioration du suivi du patient.
Autre exemple, elle pourrait aussi améliorer la prise en charge des résidents dans les Ehpad.
La revendication de la présence d’une infirmière 24 heures sur 24 et de médecins salariés dans les établissements a pour but d’assurer un suivi adapté de personnes de plus en plus lourdement dépendantes, évitant ainsi des hospitalisations inutiles.

Encore une fois, la télétransmission, notamment de résultats d’examens, pourrait être utile.
La présence d’un infirmier la nuit complétée par des moyens techniques permettrait la réalisation d’un électrocardiogramme ou d’examens sanguins simples avec des appareils de petite taille et des manipulations basiques.

Ces examens pourraient être trans- mis au Samu ou à l’établissement hospitalier de référence pour décider du transfert ou non de la personne à l’hôpital, et lui éviter ainsi un déplacement fatigant et inutile aux urgences.
Enfin, les téléconsultations ont permis, pendant le pic de la crise du coronavirus, d’organiser le suivi des patients par leurs médecins dans une période où les contacts physiques devaient être limités.

Cette expérience a été vécue de manière positive par les médecins et les patients. Cependant, si dans certains cas, cet outil continuera à être utilisé car il apporte un plus et permet de gagner du temps, il a aussi montré qu’il ne permet pas de se passer de la présence humaine en face-à-face.

DÉLOCALISER LA MÉDECINE ?

Mais l’appât des gains de productivité permis par ces avancées mène aussi à de fausses routes.

Les évolutions récentes dans le domaine de la radiologie sont à cet égard éclairantes. Les hôpitaux publics manquent de radiologues pour une raison simple : ils gagnent deux fois et demie plus d’argent dans le privé.

Plutôt que de s’attaquer frontalement à ce problème, certains ont imaginé un système de radiologie hospitalière ne fonctionnant qu’avec des manipulateurs radio, où les images seraient envoyées par informatique à des plateformes techniques, après quoi les médecins les interpréteraient à distance – pourquoi pas à l’étranger.

Au-delà de la déshumanisation du système, la qualité a de grandes chances de ne pas être au rendez-vous.

La prescription d’un examen nécessite des discussions entre le médecin clinicien et le radiologue.

Le contact et la discussion avec le patient avant, au cours et après l’examen sont indispensables au radiologue pour adapter l’examen, l’interpréter ou en prévoir un autre.

UN COMPLÉMENT, PAS UN SUBSTITUT

Une des applications les plus pro- metteuses de la télémédecine est liée à un progrès dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Aujourd’hui, il est possible d’injecter un produit qui dissout le caillot obstruant l’artère dans le cerveau.

La récupération totale d’une paralysie est possible si, et seulement si, le traitement est mis en œuvre dans les trois heures, au maximum quatre heures et demie, après l’installation des signes de la paralysie.

Ce délai inclut l’appel du patient ou de son entourage, le transfert à l’hôpital, la réalisation d’un scanner ou d’une IRM, puis la décision de traitement prise avec un neurologue.

Le temps passe vite et les services de neurologie spécialisés mettant en œuvre ces techniques sont parfois très éloignés.

Caméra dans la salle d’examen, transmission des images radiologiques, concertation entre le médecin présent auprès du patient et le spécialiste à distance…

Ces dernières années, des procédures ont été mises en place pour pou- voir traiter les patients dans leur hôpital de proximité en utilisant des techniques de télémédecine. Seul le maintien d’hôpitaux de proximité avec des services d’urgences ouverts 24 heures sur 24 permet de respecter des délais de prise en charge compatibles avec les impératifs de l’urgence du diagnostic et de l’initiation du traitement.

L’offre de soins sur le territoire ne doit pas varier en fonction de la fréquentation des services.
Il faut garantir à chacun le droit à se faire soigner par un service d’urgences à moins de trente minutes de chez lui en transports classiques.

LES PROGRÈS SANITAIRES, UNE AFFAIRE QUI CONCERNE LES PATIENTS

Seule la médecine et l’amélioration de la prise en charge des patients doivent guider le progrès technique.

Cet art reste avant tout une affaire de contact humain.
Le corps humain n’est pas une machine que l’on répare lorsqu’elle dysfonctionne.
Nous sommes de fervents partisans de l’approche globale, prenant en compte les problèmes physiques, psychologiques et sociaux afin de pouvoir soigner efficacement, dans le cadre d’un parcours adapté.
La technique doit constituer un moyen, et non se soumettre à une fin économique.

L’évolution des soins et des techniques n’est pas l’affaire des seuls professionnels. Patients et futurs patients doivent avoir leur mot à dire quant à la manière dont ils veulent être soignés.

Il s’agit donc de réfléchir collectivement à une organisation de l’offre de soins où la technique permet de trouver des solutions, notamment aux problèmes d’éloignement des centres de référence.

Il s’agit d’un enjeu politique majeur d’aménagement du territoire afin que chacun puisse vivre où il le souhaite en bénéficiant d’un environnement qui le lui permette


 VI - Instituer un droit à l’autonomie

LA PERTE D’AUTONOMIE EST UN ENJEU DE SOCIÉTÉ

La perte d’autonomie n’est pas systématiquement liée à une notion d’âge puisqu’elle concerne toute personne qui rencontre des obstacles dans sa vie quotidienne du fait de limitation de ses capacités motrices, mentales, psychiques ou sensorielles qui compromettent son autonomie en l’absence de compensation.

Ces limitations sont le résultat de problèmes de santé, souvent en lien avec l’insuffisance des mesures de prévention des risques tout au long de la vie, et particulièrement en situation de travail.
Au même titre que l’ensemble des problématiques de santé, sa prise en charge devrait donc relever de l’assurance maladie.

L’accroissement de la population des plus de 60 ans, dans les décennies à venir, va créer une véritable révolution démographique dont il convient de mesurer l’importance.
Il va falloir apporter des réponses politiques aux questions de santé et de perte d’autonomie.
La dernière loi sur l’adaptation de la société au vieillissement, adoptée en 2015, n’a pas pris la mesure de cette évolution, notamment en termes de besoins de financements.

DES SOLUTIONS PRÉCAIRES ET INADAPTÉES

Avec l’accroissement du nombre de personnes en perte d’autonomie, lié notamment au vieillissement de la population, un glissement s’est opéré, séparant la prise en charge relevant exclusivement du soin par l’assurance maladie, d’une prise en charge de la « dépendance » relevant de l’impôt via les conseils départementaux.

C’est donc dans un but purement gestionnaire que l’on sépare ce qui relève du « soin » et ce qui relève de « l’accompagnement au soin » (aide humaine, matérielle…). C’est ainsi qu’en 1975 a été créée, sous la responsabilité des conseils départementaux, l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), destinée à couvrir les frais liés à l’emploi d’une aide humaine.
Cette aide, à l’origine, concernait tous les adultes handicapés quels que soient leur âge et la cause de leur handicap.

En 1997, une nouvelle césure s’est opérée entre les personnes en perte d’autonomie de moins de 60 ans qui restèrent bénéficiaires de l’ACTP, remplacée par la suite par l’actuelle PCH (prestation de compensation du handicap), et les personnes de plus de 60 ans.

Ces dernières ont pu bénéficier, dans le cadre du maintien à domicile, de la PSD (prestation spécifique dépendance) qui relevait là encore du département.
En 2001, la PSD était remplacée par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).

C’est aujourd’hui l’unique prestation de droit commun couvrant la perte d’autonomie des personnes âgées de plus de 60 ans.
Les caisses de retraite, quant à elles, interviennent en amont de la perte d’autonomie dans le cadre de la prévention, par le biais de leur fonds d’action sociale.

SOINS ET ACCOMPAGNEMENT DES SOINS

C’est en 1997 aussi que les Ehpad ont vu le jour pour accueillir des personnes retraitées plus dépendantes que dans une maison de retraite mais moins dépendantes que dans les unités de long séjour (USLD), qui relevaient de l’hôpital.

Or, Selon l’Igas (Inspection générale des affaires sociales), en seulement dix ans (2006-2016), plus de la moitié des lits USLD accueillant des personnes très dépendantes dont l’état nécessite une surveillance médicale constante ont été convertis en places d’Ehpad.
La création des Ehpad a eu également comme conséquence de diviser par trois le financement de la perte d’autonomie, en séparant ce qui relève du soin pris en charge par l’assurance maladie à 100 % de ce qui relève de la « dépendance », qui revient au département, avec des budgets contraints et l’héberge- ment assumé par le résident.

Une étude de la Dress a mis en exergue la baisse de coût engendré par un tel glissement en montrant que le taux d’encadrement correspond à 1,1 ETP (équivalent temps plein) par lit en USLD alors qu’il n’est que de 0,62 équivalent temps plein par place en Ehpad.

Ceci nous éclaire sur les vrais enjeux d’une dissociation entre ce qui relève du soin et ce qui relèverait de l’accompagnement aux soins.

L’objectif étant seulement de baisser le « coût » de la perte d’autonomie afin de répondre à des politiques d’austérité et de budgétisation appliquées à la santé et à la prise en charge de cette dépendance.

Cette situation fait la part belle aux assurances privées. Cette volonté de baisse des coûts va de pair avec la rationalisation de l’activité et la chasse aux tâches considérées comme « improductives » dans les Ehpad.

Elle a pour conséquence une dégradation des conditions de travail des salariés, qui ne peuvent plus répondre aux besoins relationnels, pourtant si importants, des résidents.

LE FINANCEMENT

Le financement s’est donc déplacé de l’assurance maladie, qui rem- bourse ce qui relève du soin, vers l’impôt, qui prend en charge la perte d’autonomie.

La création de la Caisse nationale de la solidarité en compte de la prévention de la perte d’autonomie par les départements.

Elle crée des conférences des financeurs dans les départements qui participent, par le biais de la CNSA, à des ateliers de prévention de la perte d’autonomie. 60 % des fonds sont dédiés au GIR 1 à 4 et 40 % des fonds dédiés aux GIR 5 et 6.

Cette loi crée également un forfait autonomie pour les résidences autonomies.

La crise sanitaire de la Covid-19, marquée par plus de 14 000 décès déclarés dans les Ehpad au 30 juin 2020, a révélé plus que jamais le manque de moyens dans ces établissements comme dans le secteur de l’aide et du maintien à domicile.

La problématique n’est pas nouvelle et elle a été maintes fois dénoncée à travers de larges mobilisations du personnel de ces secteurs.

LES DANGERS DE LA CINQUIÈME BRANCHE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Le 7 août 2020, deux lois ont été promulguées.
La première, organique, acte le transfert de 136 milliards d’euros de dette de la Sécurité sociale vers la Cades (Caisse d’amortissement de la dette sociale), un apurement de la dette sociale reporté en 2033 et le transfert de 0,15 point de CSG vers la CNSA.

La seconde est une loi ordinaire qui acte la création immédiate d’un nouveau risque dépendance et d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale dédiée à l’autonomie et gérée par la CNSA.

Cette loi prévoit la remise d’un « rapport sur les modalités de mise en œuvre d’un nouveau risque et d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale relatifs au soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap ».

La création de cette 5e branche est une étatisation du système, qui remet fondamentalement en cause la Sécurité sociale de 1945, financée par la cotisation sociale par répartition et par solidarité, qu’on soit bien portant ou malade, vieux ou jeune, actif ou non actif.

La cotisation sociale, contraire- ment à l’impôt, va directement du cotisant au bien-être de tous. Cette nouvelle branche serait gérée par la CNSA, qui n’est pas une gouvernance de Sécurité sociale.

La création d’une 5e branche financée uniquement par l’impôt et gérée par la CNSA, serait une étape supplémentaire vers une étatisation de la Sécurité sociale comme dans les pays anglo- saxons, qui n’assure qu’un minimum pour les plus précaires et ouvre la porte aux assurances privées.

Ce scénario aurait pour conséquence une explosion des inégalités face à la perte d’autonomie.

Pour l’autonomie (CNSA) en dehors de la Sécurité sociale, en 2005, suite à la canicule de 2003 et à l’instauration du lundi de Pentecôte comme source de financement, en est le résultat.

L’injonction de rentabilité par les pouvoirs publics (que ce soit en établissement comme à domicile par le biais des associations d’aide à domicile) est une étape supplémentaire vers la privatisation de ce secteur et sa marchandisation.

La loi dite d’adaptation de la société au vieillissement de 2015 introduit, en complémentarité avec les caisses de retraite, la prise

LE DROIT À L’AUTONOMIE

La Cgt revendique un droit à l’autonomie au même titre que celui à la santé ou à la maternité.

La société doit répondre aux besoins évolutifs consécutifs à l’allongement de la durée de vie, phénomène qui constitue un progrès social.

Quels que soient l’âge d’une personne, son handicap, sa situation sociale ou géographique, elle doit avoir des droits identiques à compensation d’un déficit fonctionnel pour lui permette l’accès à la vie sociale.

Les deux dispositifs qui différencient les personnes concernées par un handicap en fonction de l’âge (plus et moins de 60 ans) doivent donc être réunis.

Toute personne doit pouvoir bâtir un projet de vie.

Cela implique le respect de ses droits fondamentaux quel que soit l’âge, avec une amélioration de la prise en charge de la perte d’autonomie, et l’évolution de la grille d’évaluation de la perte d’autonomie pour les personnes âgées. Cela implique de pouvoir développer ses capacités d’autonomie (atelier de mémoire, de l’équilibre, d’activité physique…) et de pouvoir bénéficier d’un environnement (logement, transport…) permettant d’éviter l’isolement social.

a) Des droits nouveaux au niveau de la prise en charge

En urgence, l’amélioration de la prise en charge des personnes dépendantes passe par la création de 200 000 emplois dans les Ehpad et 100 000 dans le secteur de l’aide domicile.
Plus globalement, le droit à l’autonomie passe par une prise en charge au titre de la maladie dans le cadre de la Sécurité sociale, avec un financement par la cotisation sociale.

Parce que la Cgt affirme l’universalité de l’assurance maladie, la perte d’autonomie doit faire partie d’une prise en charge globale de la santé.

Elle ne doit pas systématiquement être reliée à l’âge.
C’est pourquoi elle propose un droit à l’autonomie prenant en compte le handicap de la naissance à la mort.
Son financement relèvera de la cotisation.

La contribution additionnelle solidarité autonomie, financée par les retraités (Casa) et la CSA (jour- née de travail « gratuit » pour les actifs) doivent donc être supprimées.

Elle nécessite une vraie politique publique articulant prévention, dépistage et prise en charge solidaire avec un droit universel de compensation de la perte d’autonomie.

Il faut donc simplifier le dispositif en ne désignant à terme qu’un payeur unique, la Sécu à travers l’assurance maladie, et un intervenant unique afin de répondre aux besoins des personnes en perte d’autonomie.

b) Un engagement national à la hauteur des enjeux

Pour répondre au droit à l’autonomie, la Cgt demande la création d’un grand service public de l’aide à l’autonomie, en établissement comme à domicile, avec du personnel formé, qualifié, correctement rémunéré, afin que cette prise en charge se fasse par des professionnels reconnus.

Il permettrait également aux assurés de pouvoir bénéficier d’une continuité dans l’accompagnement de la perte d’autonomie par ces professionnels, du domicile à l’établissement et vice versa.

c) Des droits nouveaux pour les aidants familiaux

Pour compléter ce dispositif, il est nécessaire d’obtenir des droits nouveaux pour soutenir les aidants familiaux de personnes en perte d’autonomie.

La responsabilité sociale des entreprises et des services publics, quelle que soit leur taille, doit être engagée à l’égard de leurs salariés qui aident des proches en situation de handicap ou de perte d’autonomie.

Il faut agir sur les lieux de travail contre les discriminations dont ils peuvent être victimes.
Les salariés aidants, dont les situations vécues sont souvent très difficiles, doivent pouvoir bénéficier de droits portant sur l’organisation du temps de travail, les congés, la formation professionnelle, le déroulement de carrière, afin de ne pas être discriminés.

Les aidants familiaux doivent pou- voir tous bénéficier d’un accompagnement social pour être informés et aidés dans leurs démarches.

Il faut rester vigilant à ce qu’un glissement ne s’opère pas d’une prise en charge de la perte d’autonomie faite par des professionnels vers les proches aidants à des fins économiques.
Le proche aidant doit être soutenu et ne doit pas être la variable d’ajustement des politiques publiques.

Ces choix tournés vers une réponse adaptée aux besoins des personnes induisent des propositions de financement de la perte d’autonomie reposant sur le partage des richesses.

Ce financement doit être pérenne et non tributaire du budget de l’État ou des ressources des familles.


 VII - Le handicap

Depuis sa création, la Cgt s’est battue pour la défense des droits des salariés, privés d’emploi, retraités, handicapés ou sans-papiers.
Elle a toujours cherché à œuvrer dans la perspective d’un monde meilleur où chacun et chacune trouverait sa place.
Les personnes plus vulnérables, comme celles porteuses d’un handicap, doivent plus que jamais faire l’objet d’une attention particulière, tout comme leurs aidants et les proches accompagnants qui sont près d’eux et avec eux au quotidien !
Qu’il s’agisse des conditions de vie au quotidien ou des conditions de travail, la Cgt doit être à l’offensive afin de défendre et d’améliorer les droits des personnes en situation de handicap.
Dans cet objectif, la Cgt formule un ensemble de propositions qui s’articulent autour de 7 thèmes avec une prise en compte de la crise sanitaire actuelle.

LA SANTÉ

- fournir en quantité suffisante les moyens adaptés de protection individuelle : masques, gants, gel hydroalcoolique pour les personnes handicapées, mais aussi pour les aidants familiaux et professionnels qui les accompagnent en cette période de crise sanitaire ;
- adapter et rendre accessibles les informations indispensables à la mise en place des gestes barrières ;
- assurer l’accès aux soins des personnes handicapées, ainsi qu’aux consultations médicales et actes paramédicaux qui ne peuvent être interrompus ;
- permettre une prise en charge non différenciée des personnes en situation de handicap atteintes de Covid- 19 pour éviter de confronter les soignants à des problématiques de « tri » des patients dans l’accès aux soins dans les hôpitaux de première ligne ;
- adapter le traitement et la prise en charge des personnes atteintes de la Covid- 19 à la spécificité du handicap, ce qui implique la formation et/ou spécialisation du corps médical au handicap ;
- organiser des « temps de répit » pour les aidants familiaux, sous forme de relayage mais par le développement de services de soutien ou d’accueil (de jour, de semaine…).

L’EMPLOI

- adapter le poste de travail pour les personnes handicapées en télétravail (matériel, ergonomie, aménagements nécessaires en fonction du type de handicap) avec l’appui et sous le contrôle des services de santé au travail ;
- maintenir la rémunération de tous les salariés handicapés, y compris ceux qui travaillent dans des Esat ou des EA, en période de confinement, et en cas de chômage partiel ou de baisse d’activité ;
- donner le statut de salariés aux travailleurs handicapés des Esat avec l’ensemble des droits liés au travail et négocier la mise en place d’une convention collective pour les travailleurs d’Esat et d’entreprises adaptées avec les acteurs syndicaux et associa- tifs ;
- accompagner et sécuriser l’emploi des personnes en situation de handicap post- crise ( charge de travail, horaires, aménagements…) ;
- renforcer le rôle des CSSCT en intégrant le volet handicap dans le suivi de la reprise d’activité des personnes handicapées (CSSCTH) ;
- mettre en place un dispositif spécifique lié au handicap, incluant IRP, Cap emploi, médecine du travail et employeur, afin de garantir un réel maintien dans l’emploi post-crise.

L’INSERTION DANS L’EMPLOI

- développer des services d’accompagnement (éducatifs, soins…) des enfants et adultes handicapés lors des périodes de retour au domicile familial quelles qu’en soient la durée et la raison ;
- favoriser la continuité pédagogique en apportant tous les moyens matériels (aides techniques, adaptations pédagogiques et moyens humains – AESH individuelles et non mutualisées) en cas de reconfinement pour les jeunes fragilisés par le handicap ;
- accompagner, de manière renforcée et individuelle, les jeunes en situation de handicap vers la formation professionnelle afin de les aider à construire un projet de vie (CFA spécialisés…) pour ceux qui ne peuvent suivre une formation générale ;
- partir des besoins pour permettre aux jeunes de construire leur projet professionnel, leur assurer un accompagnement et des moyens pour leur permettre de faire aboutir ce projet.

LES COMPENSATIONS

- réduire les délais d’instruction des dossiers de demande d’ouverture et/ou de prolongation des droits par les MDPH ;
- favoriser la continuité des droits en accélérant le processus de reconnaissance des droits sans limitation de durée (s’il ne s’agit pas d’une nouvelle demande) ;
- développer les services de compensation et de soutien variés et de proximité permettant aux personnes handicapées de mener une vie aussi autonome que possible comme elle le souhaite (aide humaine, auxiliaire de vie, assistance…) ;
- augmenter les montants forfaitaires des différents éléments de la prestation de compensation du handicap (PCH) dont notamment les tarifs horaires et montants mensuels de l’aide humaine ;
- revaloriser le montant de l’AAH (allocation aux adultes handicapés) et désolidariser les revenus du conjoint/concu- bin dans le calcul de ce droit ;
- revaloriser la rémunération des travailleurs d’Esat portée au Smic avec reconnaissance de leur expérience et de leur ancienneté ;
- aménager la durée et les horaires de travail des salariés en situation de handicap pour compenser la fatigabilité et permettre les soins.

L’ACCESSIBILITÉ

- exiger la mise en accessi- bilité de tous les transports pour offrir plus d’autonomie
aux personnes en situation de handicap ;
- multiplier les logements individuels réellement accessibles situés au cœur des villes et à proximité des transports ;
- rendre tous les lieux publics accessibles et mettre aux normes, à court et moyen terme, toutes les entreprises publiques comme privées afin de faciliter les déplacements des personnes en situation de handicap ;
- faciliter les stationnements, les déambulations et les déplacements de personnes handicapées, en milieu urbain comme en milieu rural.

L’ISOLEMENT

- rompre l’isolement des per- sonnes en situation de han- dicap en maintenant un lien social par le développement de tous les moyens humains et technologiques nécessaires (visio…) et la mise en place d’un système de parrainage ;
- intégrer les travailleurs des Esat dans les entreprises parmi les autres salariés.

LA RETRAITE

- permettre des aménagements de fin de carrière par l’attribution de congés supplémentaires, une réduction du temps de travail et un allégement de la charge de travail ;
- prise en compte de la RQTH pour une retraite anticipée.